Gouvernance de la santé à l’échelle locale : le district sanitaire de Bacongo (Brazzaville, République du Congo)

Résumé

Contexte : Depuis les années 1980, de nombreux pays africains ont mis en place des réformes des systèmes de santé visant, entre autres, à garantir la durabilité de l’offre de soins, améliorer sa couverture territoriale et sa gouvernance. Objectif : L’étude a été réalisée en 2020 à Bacongo, l’un des districts sanitaires de la ville de Brazzaville. Elle vise à identifier les acteurs et à analyser les dispositifs de la gouvernance sanitaire à l’échelle locale. Méthodologie : Les données utilisées proviennent de trois sources : documents relatifs aux réformes sanitaires et administratives ; entretiens qualitatifs semi-directifs ; observation participante. Les entretiens et l’observation participante ont permis d’appréhender la perception, les logiques et les pratiques des acteurs impliqués dans la gouvernance sanitaire à l’échelle locale. Résultats : Même si l’Etat demeure un acteur essentiel du système de santé, plusieurs acteurs non étatiques sont impliqués dans la gouvernance urbaine des services de santé. Plusieurs dispositifs ont été mis en place à différentes échelles pour coordonner leurs interventions. Toutefois, faute d’une décentralisation administrative et sanitaire suffisante, les processus décisionnels restent encore marqués par la verticalité. Les dispositifs censés favoriser la participation des différents acteurs apparaissent comme des lieux de lutte de « pouvoir » pour le contrôle social et territorial. Le manque de convergence entre la logique étatique et celle des acteurs non étatiques (secteur privé et partenaires internationaux), l’asymétrie des positions et des ressources des acteurs, la non prise en compte des spécificités urbaines entrainent des incohérences et des dysfonctionnements en termes de maillage spatial et de fréquentation de l’offre de soins. Il convient de reconsidérer de manière durable le cadre et les objectifs de la gouvernance sanitaire locale pour mieux tenir compte de la complexité des situations urbaines concernant la santé.